Pankreaskarzinom
Das Pankreaskarzinom ist eine bösartige Erkrankung (Krebs) der Bauchspeicheldrüse. Im Jahr erkranken ca. 10.000 Patienten in Deutschland an Pankreaskarzinom. Es zählt zu den selteneren Krebserkrankungen. Aufgrund unspezifischer oder fehlender Symptome wird der Tumor allerdings häufig erst in einem sehr fortgeschrittenen Stadium entdeckt, häufig bestehen bei der Diagnosestellung bereits Metastasen.
Erschwert wird die Früherkennung zudem wegen der ungünstigen Lage der Bauchspeicheldrüse für bilderkennende Verfahren. Aus diesen Gründen zählt das Pankreaskarzinom zu einer der bösartigsten Krebserkrankungen mit einer 5-Jahresüberlebensrate von unter 5 % (fünfthäufigste Krebstodesursache in Deutschland). Die einzige heilende Therapiemöglichkeit ist eine radikale chirurgische Entfernung des Bauchspeicheldrüsenkopfes, des Bauchspeicheldrüsenkörpers, der Gallenblase, des Gallenganges, des Zwölffingerdarm und je Operationstechnik auch Teilen des Magens.
Epidemiologie
Die Inzidenz des Pankreaskarzinoms beträgt 12 Fälle pro 100.000 Einwohner in Westeuropa. Das Pankreaskarzinom ist die vierthäufigste Todesursache aufgrund eines bösartigen Tumors beim Mann und die fünfthäufigste bei der Frau. 30.000 Menschen sterben pro Jahr in den USA an dieser Erkrankung. Das Pankreaskarzinom ist der dritthäufigstes bösartige Tumor des Magen-Darm-Traktes nach Dickdarm und Magen. Männer sind häufiger betroffen als Frauen mit einem Verhältnis von etwa 2 zu 1. Der Altersgipfel dieser Erkrankung liegt im 6. bis 8. Lebensjahrzehnt. Aus epidemiologischen Studien ist bekannt, dass Pankreaskarzinome im Zunehmen begriffen sind.
Ursachen
Bekannte Risikofaktoren für die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms sind:
- Alter (zuverlässigster und wichtigster Risikofaktor)
- Geschlecht (Männer häufiger betroffen als Frauen)
- Alkoholmissbrauch
- ethnische Herkunft (höchste Mortalität in der schwarzen Bevölkerung)
- familiäres Auftreten von Pankreaskarzinomen
- hereditäre Pankreatitis
- hereditäres non-polypöses kolorektales Karzinom
- Ataxia-Teleangiektasie-Syndrom
- familiäres Mammakarzinom
- chronische Pankreatitis
- Diabetes mellitus
- Nikotinabusus
- berufliche Exposition
Pathogenese
Die aktuelle medizinische Forschung geht davon aus, dass beim Pankreaskarzinom eine multi-step-Tumorgenese vorliegt. Zunächst entwickelt sich über mehrere Mutationen eine so genannte pankreatisch-intraepitheliale Neoplasie, aus der sich über mehrere weitere Mutationsschritte dann das invasive Karzinom entwickelt.
Pathologie
Pathologisiche Klassifikation
Histologisch werden unterschiedliche Formen von Pankreaskarzinomen unterschieden. Am häufigsten ist das duktale Adenokarzinom der kleinen Pankreasgänge. Seltenere histologische Formen sind das azinnäre Pankreaskarzinom, das vorwiegend sich im Pankreasschwanz entwickelt, das muzinöse Adenokarzinom, das auch als Gallertkarzinom bezeichnet wird, das Siegelringkarzinom, das adenosquamöse Karzinom mit verhornenden Plattenepithelanteilen und das pleomorph-riesenzellige Karzinom.
Lokalisation
Kopf (70 %) > Corpus > Schwanz > Papille (molekularbiologisch und prognostisch verhalten sich Papillenkarzinome anders als die übrigen Pankreaskarzinome)
Metastasierung
Beim Pankreaskarzinom kommt es zu einer sehr frühen lymphogenen Metastasierung in die regionalen Lymphknoten sowie zu einer frühen hämatogenen Metastasierung in die Leber.
TNM-Klassifikation
Primärtumor:
- T X = Tumor kann nicht beurteilt werden;
- T 1 = Tumor < 2 cm, auf das Pankreas beschränkt;
- T 2 = Tumor > 2 cm, auf das Pankreas beschränkt;
- T 3 = Tumor wächst invasiv in umgebende große Blutgefäße oder Organe außer Duodenum;
- T 4 = Tumor erstreckt sich direkt in Magen, Milz, Grimmdarm oder benachbarte große Gefäße
Lymphknoten:
- N X = regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden;
- N 0 = keine regionalen Lymphknotenmetastasen;
- N 1 = regionale Lymphknotenmetastasen
Fernmetastasen:
- M 0 = keine Fernmetastasen;
- M 1 = Fernmetastasen
Symptome
- oft keine
- Typisch ist ein schmerzloser Ikterus, wobei dieses Symptom erst ein Spätsymptom ist und Folge eines Einwachsens oder Komprimierens des Ductus choledochus (Gallengang) ist.
- Gewichtsverlust
- diffuse Oberbauchschmerzen, zunächst nach dem Essen, später unabhängig von der Nahrungsaufnahme
- Inappetenz
- körperliche Schwäche
- Übelkeit und Erbrechen
- Steatorrhoe (Fettstühle)
- Phlebothrombose der unteren Extremität
- Rückenschmerzen
- neu aufgetretener Diabetes mellitus
- Symptome einer akute Pankreatitis|akuten Pankreatitis
Diagnostik
Anamnese u. körperliche Untersuchung
- Leber eventuell durch Metastasen vergrößert tastbar
- Courvosier-Zeichen
Labor
- eventuell Anämie
- eventuell Cholestaseparameter erhöht (alkalische Phospatase, Cholinesterase, Gamma-GT, direktes Bilirubin)
- Tumormarker CA 19-9 / CA 50 (Diese beiden Parameter eignen sich nicht zur Frühdiagnose, sind aber gut geeignet zur postoperativen Kontrolle auf Rezidivfreiheit.)
Therapieoptionen
Konservative Therapie
Bei Verengung oder Verschluß des Gallengangs sollte bei Verschlußikterus interventionell endoskopisch eine Endoprothese in den Gallengang gelegt werden (DHC-Stent).
Bei Inoperabilität wird eine palliative Chemotherapie mit Gemcitabin oder Oxaliplatin und 5-FU durchgeführt. Bisher gelingt mit einer Chemotherapie in der meisten Zahl der Fälle nur eine Verbesserung der Symptomatik (Schmerzen, Gewichtsabnahme und soweiter), eine Überlebenszeitverlängerung ist nur in den seltensten Fällen beim inoperablen Pankreaskarzinom und palliativer Chemotherapie möglich.
Operative Therapie
Die klassische Operation beim Pankreaskopfkarzinom ist die Operation nach Whipple-Kausch. Bei dieser Operation wird chirurgisch der Pankreaskopf, der gesamte Zwölffingerdarm, die Gallenblase, der Galllengang, die distalen 2/3 des Magens sowie alle umgebenden Lymphknoten entfernt. Zur Rekonstruktion werden der Rest des Pankreas, der Ductus hepaticus communis und das Jejunum als Roux-Y mit dem Magen adaptiert (Gastro-hepatico-pancreatico-jejunostomie).
Die Operation nach Whipple-Kausch ist eine der kompliziertesten viszeralchirurgischen (bauchchirurgischen) Eingriffe und vor allem in Zentren mit niedrigen Operationsrate im Jahr kommt es häufig zum Auftreten von Komplikationen, daher sollte die Operation nach Möglichkeit nur in speziellen Zentren mit mehr als 15 bis 20 Operationen pro Jahr durchgeführt werden.
In der größten Zahl der Fälle ist heute bei Patienten mit resektablem Pankreaskopftumor alternativ zur Whipple-Operation die pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion möglich, bei dieser Art der Operation werden keine Anteile des Magens chirurgisch entfernt.
Prognose
Die Gesamt-5-Jahresüberlebensrate aller Pankreaskarzinome liegt unter fünf Prozent, nach kurativer chirurgischer Resektion des Tumors erhöht sich diese auf etwa 20%. Trotz eines enormen Zugewinns des Wissens über die Molekularbiologie des Pankreaskarzinoms in den letzten 20 Jahren, hat sich die Prognose bisher nicht verbessert.
