Krebs - Darmkrebs
Einführung
Als Darmkrebs bezeichnet man einen malignen
Tumor des Darmes.
Tumorarten und Verteilung
In 98% der Fälle handelt es sich um Adenokarzinome, welche sich
aus den Drüsen der Darmschleimhaut ableiten. Häufig sind die Tumoren
bei Entdeckung zentral ulzeriert und nekrotisch.
Daneben gibt es selten auch Karzinoide, vor allem
im Wurmfortsatz, und Leiomyosarkome, sowie Gastrointestinale Stroma
Tumore, die sich aus der glatten Muskulatur bzw. dem Bindegewebe
der Darmschleimhaut ableiten. Diese machen aber zusammen weniger
als 2% des Darmkrebs aus, deshalb wird im folgenden wird nur auf
Adenokarzinome des Zökums, Kolons und Rektums eingegangen.
40% der Adenokarzinome des Dickdarmes sind
Rektumkarzinome, 30% sind im Sigmakarzinome und weitere 20% sind
Zökumkarzinome. Bösartige Tumoren im Dünndarm
sind äußerst selten.
Vorkommen
Die Inzidenz ist in den Industrieländern zunehmend: Darmkrebs
ist eine der häufigsten bösartigen Erkrankungen in Mitteleuropa
(30-35 Betroffene auf 100.000 Menschen pro Jahr) und macht rund
15% der gesamten Krebssterberate aus. Männer und Frauen sind im
Altersgipfel (50.-70. Lebensjahr) nahezu gleich häufig betroffen.
Risikofaktoren
Die größten Risikofaktoren sind hohes
Alter und das Vorkommen von Darmpolypen. Diese entarten
häufig. 90% der Darmkrebspatienten sind über 50.
Weitere, seltene Risikofaktoren sind genetische
Vorbelastung (Familienmitglieder mit Darmkrebs in direkter
Linie), sowie familiär gehäuften Syndromen. Die Familiäre adenomatöse
Polyposis ist eine seltene obligate Präkanzerose, bei dem schon
in jungen Jahren der Dickdarm mit Darmpolypen überwuchert wird,
die immer zum Darmkrebs entarten. Eine totale Kolektomie wird
bis zum 20. Lebensjahr empfohlen. Weitere Syndrome mit deutlich
erhöhtem Risiko sind das Gardner-Syndrom und das Turcot-Syndrom.
Seltener entarten das Peutz-Jeghers-Syndrom und die Juvenile Polyposis.
Ebenfalls mit einem Entartungsrisiko behaftet ist die Colitis
ulcerosa, nicht jedoch der Morbus Crohn.
Außerhalb dieser seltenen Syndrome ist der wichtigste
Risikofaktor eine Fehlernährung mit übermässiger
Kalorienzufuhr, sowie eine fett- und fleischreiche Kost.
Bis vor kurzem stand auch der Mangel an ballaststoffreicher Kost
im Verdacht, das Darmkrebsrisiko zu erhöhen, dies konnte aber
nicht sicher erhärtet werden. Grundlage der Ernährungshypothese
ist das erhöhte Darmkrebsrisiko von in die USA eingewanderten
Japanern: Während das Darmkrebsrisiko in Japan, wo traditionell
balaststoffreich und fleischarme Kost konsumiert wird, deutlich
geringer ist, als in der westlichen Hemisspähre, steigt das Risiko
von in die USA eingewanderten Japanern innerhalb von 20 Jahren
auf den amerikanischen Durchschnitt. Dies würde - neben dem gestiegenen
Altersdurchschnitt - auch die gestiegene Inzidenz des Darmkrebs
erklären.
Fragliche Risikofaktoren sind das Rauchen
und Infektionen mit Streptokokkos bovis, sowie Übergewicht und
Bewegungsmangel.
Symptome
Darmkrebs ist häufig sehr lange symptomlos.
Erst wenn der Tumor in größerem Maße anfängt
zu bluten oder wenn er das Darmlumen signifikant einengt, kommt
es zu Symptomen. Typische Symptome sind dann Blut oder Schleim
im Stuhl, Darmkrämpfe, Bleistift- oder Ziegenköttelstühle, Durchfälle
und Verstopfungen, sowie häufig quälende Flatulenz. Durch den
Blutverlust kann es zu Anämien und ungewolltem Gewichtsverlust
(Kachexie) kommen.
Die einzigen frühen Symptome sind okkulte
Blutungen, also unsichtbare Blutungen,
die mit Bluttests (z.B. Hämoccult®) festgestellt werden können.
In einigen Ländern wird dieser Test als Screening für Darmkrebs
benutzt.
Diagnostik
Neben Anamnese und allgemeiner körperlicher Untersuchung, die
die digital-rektale Untersuchung in der Regel einschließt, also
die Untersuchung des Enddarms mit zwei Fingern und dem Nachweis
von Blut im Stuhl ist die Koloskopie mit Biopsie
die Untersuchung der Wahl. Sie dient auch der Vorsorge, weil mit
Ihr gleich gutartige Polypen entfernt werden können, die ein Entartungsrisiko
besitzen. Aus diesem Grund wird in Deutschland die regelmäßige
Koloskopie ab dem 55. Lebensjahr zur Darmkrebsprophylaxe von den
Krankenkassen bezahlt. In anderen europäischen Ländern wird die
jährliche Untersuchung auf okkultes Blut als
Darmkrebsscreening bevorzugt.
Weitere, inzwischen weniger gebräuchliche Untersuchungsmethoden
sind die Rekto- oder Sigmoidoskopie, die Untersuchung
des Enddarms mit einem starren oder flexiblen beziehungsweise
die Untersuchung des End- und Grimmdarms mit einem flexiblen Endoskop,
sowie die inzwischen durch die Computertomografie weitgehend verdrängte
Röntgenkontrastmittelaufnahme.
Sollten sich aus der Koloskopie Hinweise auf ein
Darmkarzinom ergeben, werden in der Regel folgende Untersuchungen
zum Tumorstaging veranlasst:
Abdomensonografie zum Ausschluss von Lebermetastasen.
Computertomografie und/oder Magnetresonanztomografie der Bauchhöhle,
der Brusthöhle und des Schädels zur Erfassung der Tumorgröße und
zur Ausschluss von Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen der
Leber, der Lunge und des Gehirns. Inzwischen veraltet und nur
noch für besondere Fragestellungen eingesetzt wird die Kontrastmittelaufnahme.
Skelettszintigrafie zum Ausschluss von Knochenmetastasen.
Therapie
Die Therapie richtet sich wie bei vielen
Krebserkrankungen vor allem nach der Tumorlokalisation
und dem Tumorstadium. In der Regel wird eine vollständige
Resektion (Entfernung) des tumortragenden Darmabschnittes
angestrebt. Das zugehörige Lymphabflussgebiet wird dabei mit entfernt.
Die Heilungschancen sind hierbei in frühen Stadien sehr gut.
Enddarmkrebs war noch vor wenigen Jahren in der
Regel mit dem Anlegen eines künstlichen Darmausgangs
(Stoma) verbunden. Moderne Operationsverfahren wie z. B. die Transanale
Endoskopische Mikrochirurgie (TEM) oder die Totale Mesorektale
Exzision (TME) können bei Rektumkarzinom im Anfangsstadium diesen
künstlichen Darmausgang zum Teil verhindern.
Besonders bei Enddarmkrebs ist die Wahl
einer spezialisierten Klinik und eines erfahrenen Chirurgen wichtig,
da der Operationserfolg entscheidend vom Geschick des Operateurs
abhängt.
Die chirurgische Entfernung des Tumors ist bei
Darmkrebs Therapie der Wahl, daneben wird die Chemotherapie und
die kombinierte Chemo-Strahlentherapie eingesetzt, um das Behandlungsergebniss
noch zu verbessern.
Moderne Zytostatika werden heutzutage
meist in Kombinationen verabreicht, was erlaubt, die einzelnen
Wirkstoffe geringer zu dosieren und die Wirksamkeit zu erhöhen.
Im Wesentlichen werden dabei drei Therapieziele unterschieden:
Bei einer adjuvanten (d.h. unterstützenden oder vorbeugenden)
Behandlung wird die Chemotherapie eingesetzt, um nach einer Operation
eventuell im Körper verbliebene Krebszellen abzutöten und so Rückfälle
zu verhindern. Bei der neoadjuvanten Behandlung wird die Chemotherapie
genutzt, um einen großen Tumor oder Metastasen
zu verkleinern und so besser operieren zu können. Die palliative
(d.h. Beschwerden lindernde) Chemotherapie wird eingesetzt, um
das Tumorwachstum zu verlangsamen und so Beschwerden und Schmerzen
zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und das Leben zu
verlängern. Auch die Verträglichkeit lässt sich durch diese Kombination
meist steigern. So konnten die Überlebenszeiten zum Teil deutlich
verlängert werden. Häufige Behandlungsschemen sind unter anderem
FOLFOX und FOLFIRI. Eine standartmäßige Kombination mit dem VEGF
blockierendem Antikörper Bevazizumab (Avastin) wird zur Zeit heftig
diskutiert. Weitere alternative Therapiemöglichkeiten bieten die
Xelox und 5FUFS Schemen.
Die alleinige Strahlentherapie
ist bei Darmkrebs in der Regel nicht indiziert. Allerdings hat
die kombinierte Strahlen-Chemotherapie einen festen Platz in der
palliativen, adjuvanten und neoadjuvanten Behandlung eines Rektumkarzinoms.
Prognose
Die Prognose ist von der Tiefe der Infiltration
in die Darmwand und dem Vorhandensein von Lymphknoten- und Fernmetastasen
abhängig; die 5-Jahres-Überlebensrate liegt im Mittel bei etwa
40-50%. In relativ frühen Stadien ohne Fern-/Lymphknotenmetastasen
liegt die 5-Jahres-Überlebensrate sogar bei circa 75%. Aufgrund
dieser Zahlen werden Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung
angeboten.
Vorsorge / Prophylaxe
Es besteht die Möglichkeit, Vorsorgeuntersuchungen
in Anspruch zu nehmen. Dazu gehört die regelmäßige digital-rektale
Untersuchung im Rahmen der allgemeinen körperlichen Untersuchung.
Da über die Hälfte der Tumore im Mast-/Enddarm lokalisiert ist,
kann Darmkrebs oftmals über den After "ertastet" werden.
Die Untersuchung des Stuhls auf verborgenes Blut alle ein bis
zwei Jahre ist in vielen europäischen Ländern Screening-Methode
der Wahl, da Darmkrebs vergleichsweise frühzeitig durch geringe,
mit dem bloßen Auge nicht erkennbaren Blutungen auffallen kann.
In Deutschland werden seit 2002 werden die
Kosten für eine Darmspiegelung als Vorsorgeuntersuchung für alle
Personen ab dem 55. Lebensjahr, für Patienten aus Risikofamilien
ab dem 35. Lebensjahr, von den Krankenkassen übernommen. Dem liegt
die Erkenntnis zu Grunde, dass Darmkrebs sich fast immer aus gutartigen
Polypen entwickelt, die sogenannte Adenom-Karzinom-Sequenz.
