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Kreuzbandriss
Die wesentlichen Strukturen für eine Rotations und Translationsstabilität des Kniegelenkes stellen in Beugung über 30 Grad das vordere und hintere Kreuzband dar. Die Kreuzbänder verhindern ein Gleiten des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel nach vorne oder hinten. Mit den Seitenbändern und Menisken sind sie die wesentlichen Stabilisatoren des Kniegelenks.
Anatomie des VKB:
Die Länge gestaltet sich im menschlichen Kniegelenk variabel:ca. 25 - 41 mm.
- Breite zwischen 7 und 12 mm.
- Bestehend aus multiplen kollagenen Faszikeln.
- Umgeben von einem Synovialschlauch.
- Mit Golgi - Sehnen Rezeptoren ausgestattet. ( sog. Mechano Rezeptoren )
- Blutversorgung über eine kleine Zentralarterie, die sich aus der Arteria gen. med. speist.
- knöcherne Anhaftung ohne wesentliche Blutversorgung.
Verlauf:
In der Intracondylären Notch von postero-lateral nach antero medial an die Eminentia intercondylica ziehend.
- fächerartiger Verlauf.
Aufteilung:
In zwei Bündel:
- Anteromediales Faserbündel und posterolaterales Faserbündel.
Verletzungsmechanismen:
Häufigste Verletzungsmuster sind sog. Valgus- Rotations - Traumen. Meist bei fixiertem Unterschenkel und Drehung des Körpers.
Besonders häufiges Auftreten des Risses des VKB unter sog. "Stop - and Go" Sportarten (Tennis, Squash...) und bei Mannschaftssportarten unter Fremdeinwirkung (Fußball, Handball...)
Durch Gewalteinwirkung kann es zum Reißen dieser Bänder kommen. Typische Verletzungsmuster sind ruckartige Verdrehungen des innen- oder außengedrehten Knies oder direkte Gewalteinwirkung auf den Schienbeinkopf.
Beispiel Skifahren: der Talski dreht nach außen, der Körper bleibt aber über dem Bergski fixiert.
Der typische Mechanismus für einen Riss des hinteren Kreuzbandes ist die "dashboard-injury", also das
Anprallen des Unterschenkels an das Armaturenbrett des PKW`s z.B. im Rahmen eines Verkehrsunfalls.
Häufigkeit:
Das Vordere Kreuzband (VKB) reißt zehnmal so häufig wie das Hintere Kreuzband (HKB).
Die Häufigkeit liegt bei 0,5-1 VKB-Rissen pro tausend Einwohner (USA, Mitteleuropa).
Symptomatik:
Wenn ein Kreuzband gerissen ist, führt dies meist zu einer deutlichen Schwellung des Kniegelenks und
in Folge zu Schmerzhaftigkeit wegen der Kapseldehnung des Gelenkes. Zumeist besteht ein blutiger Gelenkerguss, der auch sehr schnell die Beweglichkeit des Knies einschränkt.
Dieser sog. Hämarthros hat nach Punktion bereits eine 80 % ige Wahrscheinlichkeit für eine
Kreuzbandverletztung in der ärztlichen Diagnostik.
Isolierte VKB Rupturen sind selten. Häufig kommt es auch zu gleichzeitigen Verletzungen der Knieseitenbänder und/oder Menisken. Wir sprechen hier von Kombinationsverletzungen ( "Unhappy Triad": Riß des VKB , Riß des Innenbandes und Riß des Innenmeniskus. Es bestehen aber in der gleichen Häufigkeit Innenmeniskusverletzungen wie auch Außenmeniskusrupturen. Meistens besteht ein zusätzlicher Riß der antero-medialen Kapselschale.
Diagnostik:
Klinische Untersuchung:
Schwellung, Schmerz,Druckdolenz, Kniekehlenschmerz ( optional )
Lachmann - Test :
Translation des Unterschenkels nach ventral in leicht gebeugtem Knie. Vorderer Schubladen Test: In 90 Grad gebeugtem Knie Translation des Unterschenkels nach ventral
Pivot-Shift- Test:
Valgusstress und Außenrotation des US bei gebeugtem Knie ( ca. 30 Grad )und fix. Oberschenkel
Röntgenuntersuchung:
Kniegelenk in 2 Ebenen zum Ausschluß eines knöchernen Ausrisses.
( Meist tibialseitig, Eminentiaspitzenabriß )
MRT(Magnetresonanztomographie):
Hier mit einer spez. Kippung ( Gentry ) des Kniegelenkes um mehr spez. Schnittebenen der Kreuzbandregion zu erhalten.
Späte Zeichen einer nicht diagnotizierten VKB- Ruptur:
Es kann zum so genannten "giving way" kommen. Dies bedeutet, dass das Kniegelenk instabil ist.
Der Patient hat den Eindruck, daß z.B. unter Treppabgehen der Unterschenkel nicht unter "Kontrolle " = Giving way steht.
Sportliche Belastungen mit Rotationen des Kniegelenkes sind nicht möglich oder werden vermieden.
Rezidivierende Schwellneigungen können auftreten mit mehr oder weniger starken Gelenksergüssen.
Operationsindikation:
Nicht jedes gerissene Kreuzband muss operiert werden. Hier bestehen intraindividuelle Unterschiede
und Abhängigkeiten von Alter, Sportfähigkeit und Morbidität des Patienten.
Wir kennen die Agenesie ( angeborenes Fehlen ) des vorderen Kreuzbandes. Hier hat die Natur es für
diese Menschen glücklicherweise so eingerichtet, daß hier die Biomechanik seit Säuglingsalter
hervorragend angepasst wird mit voller späterer Sportfähigkeit ohne Einschränkungen.
In den 70er bis 80 er Jahren war die Operationsgrenze das Alter von 35 Jahren. Dies lag noch an
den eingeschränkten operativen Möglichkeiten in Zusammenhang mit der mäßigen Blutversorgung und
Heilungstendenz des VKB. Heute liegt die Altersgrenze wesentlich höher ( ca. 65 Jahre ), da minimalinvasive Techniken zum Einsatz kommen , sollte aber in dieser Altersstufe sehr wohl abgewogen werden.
Absolute Operationsindikation ist die Instabilität. Diese führt ohne Stabilisationsoperation
zu Meniskusschäden und letztendlich zu einer Arthrose des Gelenkes. Hier sind vorwiegend sportlich aktive Menschen betroffen in den jüngeren Altersstufen. Wenn auch in den letzten Jahren die Generation 50 + einen Anstieg an VKB Sportverletzungen in Deutschland zu verzeichnen hatte. Besteht ferner für die Betroffenen eine berufliche Einschränkung ( z.B. Handwerksberufe ), so ist auch hier die Operation notwendig.
Operationstechniken:
In den 80 er Jahren wurde die Primärnaht bevorzugt. ( Bei z.B. intraligamentären Rissen )
oder die PDS - Augmentaion + Primärnaht durchgeführt. In den späten 80er Jahren wurde mit Goretex und Kennedy - Lad Implantaten ( Bändern ) gearbeitet. Diese zunächst vielversprechenden Verfahren konnten sich nicht durchsetzten aufgrund schlechter Einheilung oder biomechanischem Versagen. Auch wenn hier diese Verfahren noch teilweise heute noch modifiziert Anwendung finden.
In Anlehnung an die Brücknerplastik (1966)werden heute die
- BTB Operation ( Bone - Tendon - Bone Technik )
- die Semitendinosusplastik.( tipeled / quadrupeled ) durchgeführt.
( Je nach anfallender anat. Länge der Semitendinosussehne )
Hier zunächst in den frühen 90 er Jahren mit sog. Titan - Interferenzschrauben
als Fixation des Implantates.
Später wurden sie durch Bio-Screw`s ( autobioresorbierbare Schrauben auf Zuckermolekülbasis ) ersetzt.
Um 1995 wurde dann ebenfalls auf die " Schraubenfixation " gänzlich verzichtet und von der sog.
" Press-Fit-Technik- Fixation " abgelöst ( bei B-T-B Operation )
Ab ca. 1996 kamen operative Verfahren mittels Robodoc ( Robotergesteuerte Bohrkanaldiamantfräsen )auf, welche sich in letzter Zeit aufgrund hoher Kosten ( Personal - und Apparateintensiv ) nicht durchsetzten konnten und keine eindeutig besseren operativen Ergebnisse hervorbrachten.
Operationsdauer:
In der Hand des geübten Operateurs ca. 1, 5 Std.
''Anschlußheilbehandlung:''
Nach Operation wird frühfunktionell beübt. Physiotherapie - Je nach Operationstyp und
Schule wird nach ca. 2 Wochen vollbelastet.Parallel hierzu die Anwendung mittels
Motorbewegungsschiene ( passiv ) für die ersten 3 Wochen. Nach ca. 6 Wochen Übungen auf
dem Kreisel oder Minitramp unter Anleitung. Sportfähigkeit für leichtes Lauftraining ab ca. 3 Monat post.- op. Volle Sportfähigkeit nach 6 Monaten. Vollständige Einheilung ( Remodellingphase ) des VKB nach einem Jahr.
Konservative Behandlung:
Ist der Patient nicht operationsfähig aufgrund anderer körperlicher Einschränkungen,
hat er einen sitzenden Beruf und treibt keinen Sport oder ist nicht Willens zu einer Operation,
aus welchen Gründen auch immer kann man eine konservative Behandlung vornehmen.
Häufig wird durch eine Schienung des Kniegelenks in einer Orthese (Knie-Brace für sechs Wochen)
und begleitende Physiotherapie eine ausreichende Stabilität erreicht.
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