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Osteomyelitis
Die Osteomyelitis (Mehrz.: Osteomyelitiden; von Latein|lat. Os=Knochen, Griechische Sprache|griech. myelos=(Knochen-)Knochenmark|Mark) ist eine infektiöse Entzündung des Knochenmarks, die zumeist auch mit einer Entzündung des Knochens (Osteitis) und der Knochenhaut (Periostitis) vergesellschaftet ist. Ursachen sind offene Fraktur|Knochenbrüche und Operation (Chirurgie)|Operationen am Skelett, die zur Kontamination mit Bakterien führen. Die Einschwemmung von Erregern über den Blutweg oder die Fortleitung eines benachbarten Infektionsherdes sind seltenere Auslöser. Neben bakteriellen Osteomyelitiden treten in seltenen Fällen auch solche von Pilzen und Viren verursachte auf. Die akute Erkrankung kann bei nicht angemessener Therapie chronisch werden und zu sehr langwierigen Verläufen führen. Die Therapie ist fast immer Chirurgie|chirurgisch-operativ.
Klassifikation der Osteomyelitis nach Verlauf
Akute Osteomyelitis
In den meisten Fällen steht ein hochakutes klinisches Geschehen im Vordergrund. Der Patient hat starke, zuweilen stärkste Schmerzen. Im Laborbefund sind die Entzündungsparameter erhöht, die Körpertemperatur steigt an. Bei Kindern gibt es eine schleichende Form, den #Sonderformen|Brodie-Abzess. All die zur akuten Osteomyelitis gehörenden Symptome fehlen oder sind nur schwach ausgeprägt, was auffällt, ist eine umschriebene Schwellung über dem betroffenen Knochen. Schmerzen hat das Kind zwar, aber wie oft stößt sich ein Kind irgendwo und hat danach eine schmerzende Beule. Hier stellt die Diagnosestellung den Fallstrick dar.
Chronische Osteomyelitis
Jede Osteomyelitis ist ausgesprochen schlecht zu behandeln. Meistens ist es nicht möglich, den infizierten Knochen auf operativem Wege vollständig auszuräumen, aus Gründen der Stabilität muss ausreichend Material belassen werden. Systemisch verabreichte Antibiotika gelangen nur schlecht in den erkrankten Bereich, sodass keine ausreichenden Wirkstoffkonzentrationen erzielt werden können. Die Gefahr der Chronifizierung ist immer gegeben.
Der Körper reagiert auf die Infektion, er versucht, den erkrankten, infizierten Bereich abzuschotten. Um den abgestorbenen Knochen bildet sich eine Art Kapsel aus sehr hartem Material (sog. "Totenlade"). Innerhalb dieser leben die Bakterien weiter, unerreichbar für jedes Medikament. Abhängig vom Verlauf der Krankheit kann so eine Region über längere Zeit ruhig sein, sie kann aber auch wiederholt nach außen durchbrechen und den Eiter über eine Fistel entleeren. Das Röntgenbild zeigt typische Veränderungen der Knochenstruktur, allgemein wird das als "grobwabig" beschrieben.
In diesem Krankheitsstadium sind systemische Medikamente nutzlos, chirurgische Interventionen das Mittel der Wahl. Nachdem der infizierte Knochen ausgeräumt ist, werden meistens Ketten aus Gentamycin-haltigen Plastikperlen eingelegt, um den Hohlraum zu füllen und um am Ort des Geschehens eine ausreichned Wirkstoffkonzentration zu erreichen. Oft muß mehrmals operiert werden.
Klassifikation der Osteomyelitis nach Ätiologie
Hämatogene Osteomyelitis
Bei der hämatogenen Osteomyelitis erfolgt die Besiedlung des Knochens über die Blutbahn, bei Kindern häufig ausgehend von Rachenentzündungen.
Bei Erwachsenen kann sie auch durch offene Frakturen bzw. Zuständen nach Osteosynthese erfolgen.
Die differentialdiagnostische Abgrenzung zu einem Sarkom ist wichtig und kann mitunter lebensbedeutend sein.
Posttraumatische Osteomyelitis
Die posttraumatische (nach einem Trauma auftretene) Osteomyelitis ist durch Knochenbrüche bedingt. Brüche, bei denen der Knochen die Haut durchdringt, werden offene Brüche genannt. Je nachdem, wo und wie der Unfall passiert ist, kann die Wunde kontaminiert bzw. infiziert sein. Bakterien dringen in den Knochen ein und finden nahezu ideale Bedingungen vor. Wird ein Knochenbruch Osteosynthese|osteosynthetisch versorgt, bedeutet das, dass Fremdmaterial in den Körper eingebracht wird. In der unmittelbaren Umgebung dieses Fremdmaterials finden sich Nischen, in denen die Abwehrmechanismen des Körpers nicht ausreichend wirksam sind. Auch hier finden Bakterien, wenn sie eingedrungen sínd, beste Voraussetzungen für eine erfolgreiche Besiedlung der Region vor.
Fortgeleitete Osteomyelitis
Bei der operativen Knochenbruchbehandlung (nach den Vorgaben der AO-ASIF|Arbeitsgemeinschaft Osteosythese, AO) wird Fremdmaterial in den Körper eingebracht. Das sind zum Einen Lochplatten und Schrauben, zum Anderen Nägel und Bohrdrähte oder die Kombinationen beider Typen. In der unmittelbaren Umgebung dieses Fremdmaterials liegen Zonen, in denen die Immunabwehr des Körpers keine Möglichkeit hat, etwas gegen eingedrungene Keime zu unternehmen. Unter ungünstigen Umständen kann es, entlang der am Knochen verschraubten Platte, zur Ausbreitung dieser Infektion über den ganzen, von der Verletzung und der nachfolgenden Operation betroffenen Bereich kommmen. Ein durchaus vergleichbarer Vorgang kann sich auch an Endoprothesen ereignen, auch hier breiten sich die Keime wie entlang einer Leitschiene aus.
Spezifische Osteomyelitiden
Von den Pathologen der frühen Jahre wurden Tuberkulose, Syphilis und der Krebs (Medizin)|Krebs zu den "spezifischen Entzündungen" zusammengefasst. Die Gemeinsamkeiten dieser Erkrankungen: Sie waren im Prinzip unheilbar und ergaben im Gewebe bei der mikroskopischen Untersuchung ein bestimmtes, "spezifisches" Bild.
Glücklicherweise ist die Syphilis mit ihren Spätfolgen für uns nur noch von historischem Interesse. Die Tabische Arthropathie ist eine sehr schwere Gelenkveränderung, die als Folge der Syphilis im dritten Stadium (L III) auftritt. Die Forschung der letzten Jahrzehnte hat "den Krebs" in eine Unzahl verschiedener Erkrankungen aufgegliedert, so daß es sich heutzutage verbietet, all diese Erkrankungen zusammenzufassen. Was geblieben ist, ist die Tuberkulose. Auch weiterhin ist die TB eine recht häufige Erkrankung, in manchen Untersuchungen wird angegeben, daß 50% der Leute, die älter als 60 sind, schon einmal eine Tuberkulose hatten. Auf dem Blutweg gelangt der Erreger auch in das Skelettsystem und kann sich dort ansiedeln. Häufig geschieht das in der Wirbelsäule. Die Behandlungsverfahren unterscheiden sich nicht grundlegend von den Verfahren bei der "normalen" Osteomyelitis, nur wird das bei Operationen entfernte Material als hochinfektiös und gefährlich gehandhabt.
Sonderformen
Hier ist der Brodie-Abszess zu nennen, eine besondere Form der hämatogenen Osteomyelitis im Kindesalter. Die Symptome sind eher gering ausgeprägt, auch der Laborbefund zeigt keine schweren Veränderungen, wie sie sonst bei einer Osteomyelitis erwartet würden. Was auffällt, ist eine umschriebene, druckschmerzhafte Schwellung, meistens im Schaftbereich eines langen Röhrenknochens. Die Diagnosestellung bereitet hier Probleme, Kinder verletzen sich oft, gerade das Schienbein ist häufig betroffen, und jede Beule zum Anlass einer umfassenden Röntgendiagnostik zu nehmen, ist sicherlich kritisch zu sehen. Im Röntgenbild, sofern dann eins angefertigt wurde, ist das Periost im betroffenen Bereich abgehoben, der Knochen hat hier einen zusätzlichen Saum. Die weitere Diagnostik sollte dann über die Magnetresonanztomografie (MRT) laufen, hier sind Veränderungen des Knochenstoffwechsels sehr früh deutlich zu sehen.
Osteosarkome können sich in ihrer frühen Symtomatik ähnlich wie eine Osteomyelitis äußern. Schmerzen, lokaler Druckschmerz, Entzündungszeichen im Laborbefund, und auf dem Röntgenbild eher undeutliche Veränderungen der Knochenbinnenstruktur. Die Differentialdiagnose kann meist nur mit dem MRT gestellt werden, das sich daraus ergebende operative Vorgehen ist wesentlich anders als bei der Osteomyelitis.
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